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Verwirrung um Herzklappen und die Würde eines Chefarztes

In der vergangenen Woche meldeten sich die Medien mit korrekturbedürftigen Berichten über die inzwischen sehr gut etablierte kathetergestützte Einpflanzung biologischer Aortenklappen (kurz „TAVI“) am Klinikum Bayreuth zurück. Bedauerlicherweise trägt die auch dieses Mal mangelhaft recherchierte Berichterstattung wiederum nicht zur Klärung, sondern zu weiterer Verwirrung bei. Dies nicht nur bei Laien, sondern auch bei der Ärzteschaft in Bayreuth und Umgebung, wie es aus zahlreichen Anfragen an die Kardiologie hervorgeht. Das aktuelle Vorgehen des Aufsichtsrates der Klinikum Bayreuth GmbH mit (hoffentlich nur) vorübergehender Freistellung des Chefarztes der Kardiologie, Herrn Professor Höher, fördert nun die von der Presse seit fast 11 Monaten betriebene Vorverurteilung und Rufschädigung eines kompetenten und hochengagierten Herzspezialisten, mit ihm auch der gesamten Abteilung für Kardiologie. Es scheint den Verantwortlichen nicht bewusst, dass Verunsicherung und Vertrauensverlust bei der Bevölkerung nicht nur den Fortbestand des Klinikums als wirtschaftlich noch funktionierendes kommunales Krankenhaus, sondern noch schlimmer auch die Sicherheit von Patienten und potenziellen Patienten gefährden könnte.
An der unseriösen Diffamierung eines hoch professionellen Arztes hat der hiesige Journalismus mit Bravour teilgenommen („Auftrag ausgeführt!“), an der Erklärung des medizinischen Sachverhaltes hingegen wiederholt erbärmlich versagt. Offensichtlich muss ein Mediziner/Kardiologe her, der an dieser Stelle zunächst die medizinische Sachlage allgemein verständlich darstellt:
Definitionen:
1.  Aortenklappe: Eine der vier so genannten Herzklappen („Ventile“), über die passiv der Blutstrom und die Blutströmungsrichtung durch das Herz geleitet werden. Die Aortenklappe liegt am Übergang von der linken Hauptkammer zur Hauptschlagader (Aorta) und ist im Verlauf des Lebens einer hohen Druckbelastung ausgesetzt.

2. Aortenklappenstenose: Wegen der lebenslangen hohen Druckbelastung ist diese Klappe in Abhängigkeit von unterschiedlichen Faktoren, u.a. Bluthochdruck, erhöhte Blutfette, genetische Anlagen, insbesondere im höheren Lebensalter für Verkalkungen anfällig, die sie zunehmend in ihrer Beweglichkeit einschränken können. In extremen Fällen führt dies zu einer kritischen Verengung dieser Klappe (Aortenklappenstenose).
Hochgradige Aortenklappenverengungen finden sind naturgemäß viel häufiger bei Menschen jenseits des 70. Lebensjahres als bei jüngeren. Die Öffnungsfläche einer hochgradigen Aortenklappenstenose beträgt dann in aller Regel weniger als 1,0 cm² (Norm: 3,5 - 4,0 cm²). Das Herz kann in dieser Situation das Blut nur noch gegen hohen Widerstand in den großen Körperkreislauf befördern und wird zunehmend auf mehrfache Weise belastet (z.B. Blutrückstau in die Lungen, Minderversorgung von Herz und anderen Organen mit Sauerstoff und Nährstoffen, Rhythmusstörungen, Herzmuskelschaden). Sobald betroffene Patienten Symptome entwickeln wie Atemnot, Brustschmerzen, Herzschwäche mit Wasserein-lagerungen oder Bewusstseinsverlust (Synkopen), sinkt die Lebenserwartung rapide ab (mehr als 50% der Betroffenen sterben innerhalb einer Zeitspanne von weniger als 2 Jahren).

3. Behandlung der hochgradigen Aortenklappenstenose: Eine effektive medikamentöse Therapie dieser Erkrankung ist aufgrund der mechanischen Behinderung der Klappenöffnung nicht möglich. Harntreibende Medikamente (Diuretika) oder solche, die ggf. auftretende Herzrhythmusstörungen stabilisieren, können kurzfristig und vorübergehend zwar Linderung bringen, ohne dass aber das Fortschreiten der Erkrankung aufgehalten wird. Letztendlich kommt nur ein operativer Eingriff mit Beseitigung der Klappenverengung infrage, um die sonst relativ kurze Lebenserwartung zu verbessern.
Seit Jahrzehnten  ist die so genannte konventionelle Aortenklappen-Ersatz-Operation gut etabliert, altersabhängig entweder durch eine Kunstklappe bei unter 65- bis 70-Jährigen oder durch eine biologische Herzklappe bei  älteren Patienten. Dabei wird der Brustkorb durch den Herzchirurgen eröffnet, unter Einsatz der Herz-Lungenmaschine am stehenden Herzen die verkalkte und verengte Aortenklappe entfernt und anschließend die neue Klappen-prothese eingenäht.
Für Patienten etwa jenseits des 80.-85. Lebensjahres (allerdings eher abhängig vom biologischen Alter als von der Jahreszahl) oder auch jüngere Patienten mit weiteren schwerwiegenden Begleiterkrankungen oder bereits vorausgegangenen Herzoperationen (meist koronare Bypassoperation, andere Klappenoperationen), bei denen ein hohes Operationsrisiko kalkuliert wird, steht seit etwa 10 Jahren ein in Frankreich entwickeltes alternatives Verfahren zur Verfügung, genannt „TAVI“ (Transcutaneous Aortic Valve Implantation = Einpflanzung einer Aortenklappe über einen Hautschnitt). Bei dieser, den Patienten weniger belastenden Technik wird  über einen Zugang in der Leistenarterie eine biologische Herzklappe durch den Kardiologen über einen Herzkatheter (von der Leistenarterie gegen den Blutstrom zurück zum Herzen) ohne Vollnarkose, ohne Eröffnung des Brustkorbs am schlagenden Herzen eingesetzt. Dieses moderne Verfahren, welches eigentlich für Patienten, die quasi nicht konventionell operiert werden können, reserviert war, hat sich inzwischen weltweit etabliert.

4. Die wissenschaftliche Datenlage für den TAVI-Eingriff ist inzwischen so groß, dass die guten Ergebnisse, die bei den Risikogruppen erzielt werden, unzweifelhaft sind und das Verfahren insbesondere für die Risikopatienten internationale Anerkennung findet. Zahlenmäßig steht Deutschland weltweit bis dato an der Spitze der TAVI-Eingriffe. Die Ergebnisse aller in Deutschland durchgeführten TAVI-Eingriffe werden in der Bundesweiten Qualitätssicherung (früher BQS jetzt SQG = Sektorenübergreifende Qualität im Gesundheitswesen) seit 2008 vollständig erfasst. Die Teilnahme ist Pflicht für alle Krankenhäuser und die Sterblichkeitsdaten werden automatisch mit dem §21 KHEntgG Datensatz abgeglichen, den jedes Krankenhaus als Abrechnungs-Datensatz abgeben muss. Die Jahresberichte der SQG werden vom Gemeinsamen Bundesausschuss G-BA herausgegeben und sind unter www.sqg.de öffentlich zugänglich.
Bedingung für den Patienteneinschluss in das deutsche Aortenklappenregister (GARY) hingegen ist die freiwillige Teilnahme der Klinik und das individuelle Einverständnis der Patienten, es werden darin neben der TAVI auch Patienten mit konventionell operativem Aortenklappenersatz eingepflegt. Da die Teilnahme am GARY freiwillig ist, umfasst das Register auch nicht alle Patienten mit TAVI oder chriurgisch-operativem Aortenklappenersatz. In 2011 waren nur 37% der in der bundesweiten Qualitätssicherung erfassten TAVI-Fälle auch in GARY eingeschlossen.
Mit zunehmender Expertise der Anwender und im Zuge der Fortentwicklung der TAVI-Technik sank im Verlauf auch die Komplikationsrate deutlich, so dass das Verfahren inzwischen auch bei solchen Patienten mit hochgradiger Aortenklappenstenose Anwendung findet, die grundsätzlich auch für eine konventionelle herzchirurgische Operation am offenen Herzen infrage kommen. Ganz überwiegend finden sich in dieser Gruppe solche Patienten, die aufgrund ihrer Vorinformationen durch Medien und Ärzte an der Entscheidungsfindung für das Therapieverfahren mitbeteiligt werden wollen und müssen und sich gegen eine konventionelle Operation, somit gegen eine Eröffnung ihres Brustkorbes entscheiden. Im Hinblick auf die Datenlage und den Rückgang der Komplikationsrate beim TAVI-Verfahren ist dieser Patientenwunsch in vielen Fällen nachvollziehbar. Diese Situation wird in allen deutschen Herzzentren, die diese Methode anwenden, in gleicher Weise gehandhabt.

5. Umriss eines Pro und Kontra für beide Verfahren: Die konventionelle Herzklappenoperation und die TAVI-Technik haben ihre eigenen spezifischen Vor- und Nachteile, die im Einzelfall in Bezug auf den Patienten kritisch abzuwägen sind. Vorrangig für die Entscheidungsfindung sind neben dem individuellen Risiko auch Alter und Wunsch des Patienten.
Die Risiken beider Verfahren sind im Bundesdurchschnitt vergleichbar, abgesehen von der Hochrisikogruppe, bei der die TAVI allein wegen der besonderen Patientenauswahl das geringere Risiko aufweist. Krankenhausverweildauer und Immobilität der Patienten bei TAVI sind kürzer bei allerdings höheren Kosten (neu entwickelte Verfahren sind zunächst teurer). Die Notwendigkeit einer dauerhaften Schrittmacherversorgung bei der TAVI ist höher als bei der konventionellen Herzoperation und auch abhängig vom implantierten Typ der biologischen Herzklappe .
Für beide Verfahren gibt es klar definierte, unzweifelhaft zuzuordnende Patientengruppen, dazwischen finden sich aber zahlreiche Patienten, die unter Einbeziehung ihrer eigenen Vorstellungen statt einer konventionellen offenen Herzoperation eine TAVI erhalten.

Seit 2009 wurden im Klinikum Bayreuth nahezu 300 TAVI-Eingriffe vorgenommen, wobei Erfolgs- und Komplikationsraten im Wesentlichen im Bereich des Bundesdurchschnitts lagen (dabei ergeben sich sowohl Abweichungen nach oben als auch nach unten: in 2012  lag die Komplikationsrate des Klinikums über, in 2014 deutlich unter dem Bundesdurchschnitt und unter der Komplikationsrate der konventionellen Aortenklappen-Ersatzoperation des Klinikums).
Anders als durch Printmedien (sei es absichtlich, sei es durch sprachliche Defizite) suggeriert, wurde der Eingriff im Klinikum bei keinem einzigen Patienten vorgenommen, der keiner Klappenkorrektur bedurft hätte, sondern ausschließlich bei solchen Erkrankten, die erstens definitiv und gut dokumentiert eine hochgradige Aortenklappenstenose hatten und die zweitens entweder nicht operabel waren oder einer konventionellen Operation nicht zugestimmt hatten (d.h. die Indikation war korrekt). Das gesamte Team um Professor Höher (Ärzte der Kardiologie und Anästhesie, die Mitarbeiter von Herzkatheterlabor und Funktionabteilungen, Anästhesiefachpflege, Pflegende auf Intensivstation und den Pflegestationen) hat während dieses Zeitraums mit permanenter Anstrengung, mit hohem persönlichen und zeitlichen Einsatz und mit der gebotenen Sorgfalt unter Beachtung professioneller Standards einer guten medizinischen Praxis die Etablierung des TAVI-Verfahrens in unserer Klinik ermöglicht und zum Gelingen beigetragen. Dies auch bei Patienten mit geringem oder moderatem Operationsrisiko, wenn diese ausdrücklich einer konventionellen Operation am eröffneten Brustkorb nicht zugestimmt hatten.
Auch wenn damit die finanziellen Überschüsse größer geworden sein sollten, die von der Kardiologie am Klinikum ohnehin seit Jahren (auch bereits lange vor TAVI!) durch hohe Leistungsbereitschaft aller Mitarbeiter erwirtschaftet werden, ist es mehr als nur boshaft und ehrenrührig, zu unterstellen, dass die TAVI-Methode aus wirtschaftlichem Interesse auch ungerechtfertigt eingesetzt worden wäre.
Es ist ein persönliches Verdienst  von Herrn Professor Höher, wenn er mit seinem Team das innovative, für ein modernes Herzzentrum inzwischen unverzichtbare, aber auch nicht einfach zu erlernende TAVI-Verfahren in das Therapiespektrum der Kardiologie am Klinikum Bayreuth mit großem Können eingeführt hat und mit Erfolg etablieren konnte. Damit hat er nicht nur dem Klinikum, sondern insbesondere vielen Patienten einen bleibenden Dienst erwiesen. Man kann dem Klinikum Bayreuth, seinem Zweckverband samt Aufsichtsrat nur wünschen, dass sie bei der demnächst anstehenden Entscheidung Herrn Professor Höher nicht aufgrund von Fehlinformationen und Intrigen Unrecht antun.

Bayreuth, den 20.06.2015

Dr. Bernhard Bender
(Oberarzt der Kardiologie)



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